自己負担額が高額になったとき
申請

被保険者や被扶養者が長期入院したり特殊な病気にかかったりして高額な自己負担を余儀無くされた場合、負担を軽減するために以下の要件のもとで高額療養費(被扶養者は家族高額療養費)が支給されます。

※70歳以上の人はこちらから。

自己負担限度額を超えたとき

被保険者や被扶養者が診療を受けて、1人1カ月、同一の保険医療機関で自己負担して支払った額が限度額を超えたとき、その超えた額は高額療養費として全額健康保険組合から払い戻されます。限度額は次のとおりです。

自己負担限度額

標準報酬月額 1ヵ月あたりの自己負担限度額
83万円以上 252,600円+(かかった医療費-842,000円)×1%
53万円~79万円 167,400円+(かかった医療費-558,000円)×1%
28万円~50万円 80,100円+(かかった医療費-267,000円)×1%
26万円以下 57,600円
低所得者(住民税非課税) 35,400円

同一世帯で21,000円以上が2回以上のとき(合算高額療養費)

自己負担額が限度額以下でも、同一世帯で1カ月に2人以上あり(同一人が1ヶ月に2ヵ所以上の保険医療機関にかかった場合も含む)、それぞれ21,000円以上の自己負担がある場合には、これらを合わせて自己負担限度額を超えた額が合算高額療養費として払い戻されます。

同一世帯で年4回以上の高額療養費に該当したとき

同一世帯で1年間に高額療養費の支給された月が3月以上になったときは、4月目から自己負担額が標準報酬月額により、140,100円、93,000円、44,400円(市町村民税非課税世帯等の低所得者は24,600円)を超えた額が払い戻されます。ここでいう1年間とは、最初の高額療養費を支給されてから12カ月ということですが、12カ月を経過したあとも、常に直近の12カ月の支給回数が4回以上であれば払い戻されます。

長期療養を要する病気のとき

血友病や人工透析を受けている腎不全の長期高額療養患者については、自己負担限度額が大幅に引き下げられて1カ月10,000円(最大限10,000円を窓口で負担し、それを超えた額は現物支給)となります。

※ただし、人工透析を受けている標準報酬月額53万円以上の方については20,000円。

この場合、あらかじめ健康保険組合に「特定疾病療養受領証交付申請書」を提出し、交付を受けた受療証を、保険医療機関の窓口に保険証とともに提示して、療養を受けることになります。

なお、血友病については、あらかじめ地方社会保険事務局長に申請し、「先天性血液凝固因子障害医療受給者証」の交付を受けた場合、公費負担となり自己負担はありません。

高額医療・高額介護合算制度

医療と介護の自己負担の合算額が高額となった場合、負担を軽減することができます。具体的には、医療保険で高額療養費の算定対象となった世帯に介護保険の受給者がいる場合、医療と介護の自己負担額を合算することができます。自己負担限度額は年額で定められ、限度額を超えた分が支給されます。

詳しくはこちら(PDFファイルが開きます)。

自己負担の計算基準

●受診者ごと
●暦上の1ヵ月
月の1日から末日までの受診について1ヵ月として計算します。
●病院・医院(診療所)ごとに計算
別個の病院・医院に同時に受診しているような場合、また同一病院でも通院と入院は別に計算します。
●特別の病室や特別の歯科材料の差額負担
入院時に特別の病室を希望したり、健康保険で認められていない金合金や白金加金等の特別の歯科材料を希望して支払った差額負担等は、ここでいう自己負担には入りません。また入院時の食事についての標準負担額も自己負担に入らず、高額療養費の対象とはなりません。