各種届出書・申請書ダウンロード

各種届出書の様式は、下記よりダウンロードし、ご利用いただくことができます(リンクされていない様式については、現在ご利用いただけません)。
各種書類の送付先は、保険証に記載されている記号(お勤めの事業所)により異なります。
ご利用いただく届出書については、こんなときどうする?でご説明しています。

書類ダウンロード

記入例

適用 1 被保険者証再交付申請書/誓約書(カード用)
2 健康保険 被扶養者異動届(家族を健康保険の扶養に入れるとき)
3 健康保険 被扶養者異動届(就職などで家族を扶養から除くとき)
4 被扶養者現況届/証拠書類
給付金申請等 5 傷病手当金請求書
6 本人高額療養費・家族高額療養費・合算高額療養費支給申請書
7 療養費支給申請書/領収(請求)明細書
8 負傷届(第三者行為以外)  
9 出産育児一時金請求書
10 出産手当金請求書
11 産前産後休業取得者申出書
12 産前産後休業取得者変更(終了)届
13 産前産後休業終了時報酬月額変更届
14 埋葬料(費)請求書
15 家族埋葬料請求書
16 海外療養費支給申請書/海外領収明細書(歯科)
17 第三者行為による負傷届、など書類一式
18 特定疾病療養受領証交付申請書  
19 限度額適用・標準負担額減額認定申請書
20 高額介護合算療養費支給申請書  
21 一部負担金等免除申請書(平成28年熊本地震)
22 一部負担金等還付申請書(平成28年熊本地震)
23 一部負担金等免除申請書(東日本大震災)
24 一部負担金等還付申請書(東日本大震災)
25 健康保険療養費支給申請書(はりきゅうマッサージ)
26 施術内容(領収)明細書(はりきゅう用)  
27 施術内容(領収)明細書(マッサージ用)  
介護保険 28 介護保険適用除外該当・非該当届
29 介護保険 被保険者海外出向・国内帰任届
退職後の申請等 30 任意継続被保険者資格取得申請書
31 任意継続被保険者資格喪失申請書
保健事業 32 人間ドック等健診補助金支給申請書(特定健康診査受診結果通知表)
33 35歳付加健診補助金支給申請書
34 配偶者健診補助金支給申請書
35 自治体検診補助金支給申請書
36 乳がん・子宮がん検診補助金支給申請書
37 禁煙外来治療補助エントリーシート・禁煙宣言書  
38 禁煙外来治療補助金支給申請書・禁煙外来終了・卒煙証明  

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